|姫路市| ぼうしや薬局へようこそ！－リスクマネジメント委員会

リスクマネジメント委員会

（活動の指針）

「調剤過誤・事故ゼロ」

「人間はミスをする動物である」
「人間は感情を持っているがゆえにミスを犯す」
しかし、薬剤師に過誤や事故は許されません。
そこで、私たちは調剤過誤対策委員会を設立して、
「ミスから学び、ミスを過誤や事故防止に役立たせる」
「良好なコミュニケーション環境の構築をした上で、過誤や事故をなくす」
そのような活動を行っています。

（メンバー紹介）

<山本>　　　　　　　　

　調剤過誤を一つでも減らせるように、頑張ります。

<大田>

　ヒューマンエラーを防止するために…‥日々、知恵と工夫で実践しています。

<石原>

　『ミスから学ぶ』・・・その姿勢を追求して、過誤防止に貢献したいと思います。

<山下>

　みんなで協力して過誤の原因を考え、自分も成長していきたいと思っています。

<高橋>

　患者さんとの信頼関係を大事にし、過誤ゼロを目指して皆さんと知恵を絞って頑張ります！！

<國光>

　過誤の原因を考え、ミスが少しでもなくなるよう頑張ります

（活動の経過）
	・平成21年7月　ぼうしや勉強会にて「ヒューマンエラー防止対策について」演習実施
		ぼうしや薬局全体の過誤対策の取り組みについて紹介、再徹底を呼びかけました。また、SGDでヒューマンエラー防止のためのチェックリスト表を作成しました。
	・平成20年7月　過誤対策「店舗で考えるなぜなぜ分析」
		現場での調剤過誤対策をディスカッション形式でなぜなぜ分析を使って話し合いました。
	・平成19年7月：ぼうしや勉強会にて「ブレーンストーミング」演習実施
		ブレーンストーミングとは：少人数のグループで、全員が自由に意見やアイデアを出し合うことで、案をまとめたり、新しい発想を生み出す手法です。
	・平成18年10月：新様式の調剤過誤報告書による報告制度
		（インターネットを活用したメールによる報告）を実施
	・平成18年9月：ぼうしや勉強会にて「なぜなぜ分析」演習実施
		なぜなぜ分析とは：『ある問題を引き起こしている事象の要因を思いつきで考えるのではなく、規則的に、順序よく、漏れなく出しながら、その再発防止策を導き出す方法』
	・平成１７年１月：調剤過誤報告シート導入
		（リアルタイムでの過誤報告）
	・平成１６年９月：調剤過誤研修会実施
		（ぼうしや勉強会にて）
	・平成１６年２月：ぼうしや過誤ニュース第１号発行
		（*毎月発行）
	・平成１５年９月：調剤過誤研修会実施
		（ぼうしや勉強会にて）
	・平成１４年９月：ＱＣサークル活動
		調剤過誤研修会実施（ぼうしや勉強会にて）
	・平成１４年２月：各店ごとのＱＣサークル活動導入
	・平成１４年１月：ヒヤリハット報告書の作成と実施
		改良版調剤過誤報告書の作成と実施
	・平成１３年９月：調剤過誤研修会実施
		（ぼうしや勉強会にて）
	・平成１２年３月：調剤過誤報告書の作成と実施
		（*半年に１回フィードバック）

（実績）

（今後の方針）

「過誤や事故は決してあってはならない」しかし、「人間はミスをする動物である」
私たちは、「ヒヤリハットや過誤を大切にして、ミスから学び過誤防止に役立てる」ために日々知恵と工夫を続けていきたいと思います。
そのためには、良好なコミュニケーション環境の構築が必須と考えます。
ブレーンストーミング法やなぜなぜ分析などスタッフの声を活かす方法を色々と考えていき、スタッフ全員で有効な対策を考えていけるようにお手伝いしていきたいと思います。